随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。 第一次随诊可在术后4-6周进行,主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4-6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化,为今后的复查做对比之用。 常规随诊内容包括:①病史询问;②体格检查;③血常规和血生化检查:肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标,如术前血碱性磷酸酶异常,通常需要进一步复查,因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或(和)有骨转移症状如骨痛,需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现;④胸部X线片(正、侧位)。胸部X线片检查发现异常的患者,建议行胸部CT扫描检查;⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3-T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查,可每6个月1次,连续2年,以后视具体情况而定。 各期肾癌随访时限:①T1-T2:每3-6个月随访一次连续3年,以后每年随访一次;②T3-T4:每3个月随访一次连续2年,第3年每6个月随访一次,以后每年随访一次;③VHL综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。
肾癌的预防措施 易患肾癌的高危人群:(1)有遗传性肾癌家族史者;(2)中年以上的吸烟、酗酒、患高血压的“胖”男人。预防肾癌要及早从改变自身习惯开始做起。1、预防肾癌首先应不吸烟或尽早戒烟。其次,水是最好的预防“药物”。吸烟者容易患肾癌是因为烟草中多种有毒物质对肾小管和集合管长期慢性刺激,导致细胞内基因突变所致,多饮水可以降低毒素的有效浓度,减少患肾癌的几率。2、饮食和环境因素等也和肾癌发生有关。要少吃高脂肪、高热量食物,坚持运动,控制体重,避免肥胖、高血压。多吃香蕉、胡萝卜以及甜菜等果蔬可以明显降低患癌风险。每日摄入果蔬的量越大,患病几率越小。有研究显示,每天吃6~8根香蕉的人比完全不吃香蕉的人患肾癌的风险性要低将近一半;有规律地摄入胡萝卜或甜菜等根类植物也会降低50%~65%的患病风险。其原因是香蕉等水果蔬菜中含有一种特殊的抗氧化物质,这种物质具有很强的抑制肿瘤形成的功能3、患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗,防止疾病的进一步发展,早日恢复健康。4、避免放射线侵害,慎用激素。5.养成良好的卫生习惯,不食用霉变腐烂腌制食品。宜用清淡饮食,适当进食鱼、鸡蛋及少量动物瘦肉。 6、解热镇痛剂,如非那西汀等药物应在医生的指导下使用。7、经常参加体育锻炼,增强身体素质。平衡饮食,增加营养,保持心情愉快,增加机体免疫力。8.术后康复患者应定期复查,每1~3月复查一次,情况良好者每半年到一年复查一次,并坚持综合治疗。
影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,此外,组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。既往认为肾癌的预后与组织学类型有关,肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差。但有研究表明,与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比,组织学亚型并不是独立的预后因素,在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异。但不同组织学类型的mRCC对细胞因子治疗的反应率不同,透明细胞癌型患者的反应率约为10%~20%,而肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌细胞因子治疗效果差。转移性肾癌预后的危险因素评分见下表。影响转移性肾癌预后的危险因素评分影响因素异常标准乳酸脱氢酶> 正常上限1.5倍血红蛋白女性< 11.5g/L男性< 13g/L高血钙>10 mg/dL确诊原发癌至开始内科治疗的时间<1年Karnofsky评分≤70分器官转移≥2个注:低危:0;中危:1-2个危险因素;高危:≥3个危险因素。
肾癌患者的护理 肾癌的护理围绕着肾癌的治疗过程由始至终密切开展。从最初患者的心理安慰到术前指导及术后护理,肾癌的护理工作应该融于各个环节。一般肾癌经肾切除治疗后5年生存率为35%~40%,10年生存率17%~30%。肾癌的预后有时难以估计,因此肾癌的护理工作是不容小视的。肾癌的护理包含:(一)肾癌术前术后的护理:1、心理护理 大多数病人在没思想准备的情况下突然知道已确诊患肾癌时,最初心理上难以承受这种恶性刺激,表现出悲观失望、萎糜不振、失眠、厌食、情绪烦躁不安等。肾癌患者一般全身条件都相对较差,医生必须耐心给病人和家属解释手术的目的和意义,消除其顾虑,调动病人和家属积极性,争取得到他们的密切配合,圆满完成术前各种检查。护士和患者家属应深切理解病人的心理变化,关怀体贴病人,给予最大的精神鼓励与病人建立良好的病护关系。耐心解释治疗的安全性和手术对挽救生命的必要性,以使病人思想稳定,配合治疗。2、术前护理 需要营养支持,这点尤为重要。对不能口服的病人,应静脉补充维生素、电解质和微量元素,积极改善术前病人的营养状况,增加其对手术的耐受力。有的因病情需要施行联合脏器切除,故常规要做较为彻底的肠道准备。早期于术前晚和术晨各清洁灌肠1次。3、术后护理一般护理 术后应进行监护,全麻未清醒前,按全麻常规护理,专人陪护,注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化,常规氧气吸入。根据中心静脉测压结果调整输液速度和输液量。要鼓励病人深呼吸,必要时应协助咳嗽或给予雾化吸入,在不影响治疗安全情况下,让病人勤翻身,如是根治性肾切除术,应让患者尽早下床活动;如是肾部分切除术,应让患者卧床5天左右。饮食与营养:饮食护理应遵照少食多餐、循序渐进、营养均衡、搭配合理和个体化原则,对病人每日总热量及蛋白质、脂肪、矿物质的摄入量可粗略计算,并给予指导。(二)肾癌晚期的护理1.一般护理 治疗前协助患者完成必要的检查,如血常规、肝功能、肾功能、上腹部CT平扫及增强等。2.心理护理 (1)是让患者及其家属了解病变情况和病变在不治疗的情况下可能发生的后果及严重性。(2)是治疗的方法和可能产生的疗效。(3)是治疗的花费。(4)是治疗过程中可能出现的并发症及其后果。(5)是治疗过程中的配合。3.靶向药物治疗副作用的护理(1)手足皮肤反应的护理 手足皮肤反应的表现是手足部位出现麻木感、烧灼感、红斑、肿胀、皮肤变硬、起茧、起疱、发干、脱屑或皲裂等,在手足的受力区往往症状更严重,通常双侧发生,出现于治疗的前6周,尤其是前1~2周。嘱患者穿软底鞋或者网球鞋时,应该穿棉袜或者软垫以防止足部受压,不宜长时间站立,将硫酸镁溶于温水中,浸泡皮肤患处,使用含尿素软膏或乳液涂抹在脚上,一天2次或涂上厚厚一层,穿棉袜保持整晚,如果足部皮肤持续增厚或者起茧,可以请足疗师治疗,防止继续加重;足疗后立即使用保湿软膏,使用芦荟汁涂抹患处。如患者不能耐受,可遵医嘱先停药1~2周后再用药或减少用药剂量,严重患者需终止用药。(2).腹泻的护理 腹泻共分5级:1级:每日排便次数比基线增加<4次;2级:每日排便次数比基线增加4~6次;需要静脉输液<24小时,不影响日常生活;3级:每日排便次数比基线增加>4~6次;需要静脉输液≥24小时;影响日常生活活动;4级:危及生命(例如血液动力学虚脱);5级:死亡;如果达到3级腹泻或以上,第1次发生时,首先中断多吉美治疗7天,促进腹泻恢复;7天后重新开始多吉美治疗,400mg/天,持续28天;28天后恢复400mg,每天2次治疗;第2次发生时,减量为400mg/天,持续服用;如果减量服药后,腹泻和/或体重下降持续出现,则要停止多吉美治疗。护理措施:嘱患者清淡饮食,避免辛辣和乳制品,遵医嘱给予阿片类制剂,粘膜保护剂等,准确记录24小时出入水量,以维持水与电解质平衡等。(3)高血压的护理:多吉美相关的血压升高通常发生于治疗的早期;如果患者在多吉美治疗前就有高血压的话,一般在多吉美治疗开始之前,高血压应该得到控制;多吉美治疗的前6周每周监测血压;之后,定期有规律地监测血压;如果在使用多吉美过程中出现高血压,进行常规治疗;如果血压升高≥160/100mmHg和/或出现相应症状的患者需要进行降压治疗,可遵医嘱首先选择血管紧张素转换酶抑制剂,如卡托普利,依那普利等;部分对血管紧张素转换酶抑制剂过敏或不能耐受的患者可应用血管紧张素II受体阻滞剂治疗,如氯沙坦钾、缬沙坦等,使用抗高血压药物治疗后,仍然不能很好地控制血压,如血压持续升高或者出现高血压危象,则可考虑停用多吉美,同时加强监护,保持病室安静,减少探视,去除一切不良刺激及可引起血压增高的因素,如:情绪激动、焦虑、饱餐、输液过快、用力等。(三)肾癌的日常家庭护理1.家属是好助手 发挥家庭的支持和辅助作用,营造一个良好的治疗、休养气氛和环境,对病人的康复十分重要。家属在病人的治疗与康复中,一般都要承担大量的生活照料和护理工作。病人的体温、体重、衣服尺寸、大小便、食欲、情绪的变化,家属都能直接观察到。这些情况对于医生决定及调整治疗方案很有参考价值,因此说家属是医生的好助手和好参谋一点儿都不过分。2.动静结合 起居有常,生活有节。养成良好的生活习惯,合理安排睡眠、工作、学习、活动、娱乐及进餐等,“拨准”自己的生物钟。尽可能让病人起床活动,生活自理或部分自理,防止过早卧床不起。但又要注意避免过度疲劳,过度运动。预防受凉感冒等。3.饮食护理 肿瘤病人营养消耗很大,肿瘤的治疗手段又加重了病人已有的营养障碍。因此,务必使病人明白,营养调理也是肿瘤治疗的重要组成部分。对于食欲不振、胃口差、食量少的病人,首先饮食上尽量做到色、香、味、形俱佳,少量多餐,避免盲目忌口。可在医生指导下服用一些助消化药物。有腹胀的,应注意调整饮食结构,避免进食不易消化和产气食物。同时注意口腔卫生,定期用淡盐水或漱口液漱口,避免烟、酒及辛辣、油煎等刺激性食物。肾癌病人的特殊饮食原则:适量蛋白质摄取:蛋白质摄取量以每天每千克体重0.6千克为宜。控制蛋白质的同时,需配合足够热量的摄取,以维持理想体重为原则。每天建议摄取的蛋白质量,其中50%~75%需来自动物性蛋白质,如:鸡、鸭、鱼、肉类、鸡蛋、牛奶。其余的蛋白质由米、面、蔬菜、水果供给。4.疼痛的护理 使用药物镇痛是目前治疗癌痛的主要手段。但病人除有躯体上的痛苦外,还可能因为精神过度紧张和情绪焦虑而加重疼痛,所以心理护理也可缓解病人的疼痛。如一旦疼痛发作,亲朋家属来到病人面前会给病人带来精神上的安慰。病人情绪的稳定,良好的心境,可增强对疼痛的耐受性。另外,分散注意力也可有效地减轻疼痛的知觉。其次,保持环境的安静,减轻不良刺激,常可减少镇痛剂用量和延长用药间隔。5.定期复查 肾癌即使有效治疗后病情得到控制和缓解也不等于痊愈。病人及其家属仍需时时保持警惕,定期复查,积极配合医疗随防,以尽早发异常情况及时处理。
肾细胞癌对放化疗高度抵抗,免疫治疗是转移性肾细胞癌(MRCC)的标准治疗方法,但疗效十分有限。分子靶向药物的问世,使这一状况得到了较大改观。近年来随着研究的深入和新的分子靶向药物不断问世,肿瘤的治疗进入了分子靶向时代。针对肾细胞癌(RCC)独特发病机制的靶向药物取得了突破性进展,其标志性事件是美国FDA分别于2005年12月和2006年1月批准了索拉非尼(sorafenib)和舒尼替尼(sunitinib,sutent)用于治疗MRCC。至2009年6月,美国FDA已经批准舒尼替尼(索坦)、索拉非尼(多吉美)、贝伐单抗联合干扰素-α(IFN-α)、西罗莫司和依维莫司5种靶向治疗方案用于晚期肾癌的治疗,同时以阿西替尼和pazopanib(小分子靶向药物)等作为二线治疗方案的临床研究也获得了较好的结果。 1、苹果酸舒尼替尼胶囊(索坦 SUTENT,英文名:Sunitinib Malate Capsules)索坦是新型的小分子多靶点口服治疗药物,具有双重抗肿瘤作用,既有很强的抗血管生成作用,又能抑制肿瘤细胞增殖。索坦在晚期肾细胞癌治疗领域具有核心地位,是唯一突破晚期肾癌2年生存期的治疗药物。 药理作用:索坦能抑制多个受体酪氨酸激酶(RTK),其中某些受体酪氨酸激酶参与肿瘤生长、病理性血管形成和肿瘤转移的过程。索坦对血小板源生长因子受体(PDGFRα和PDGFRβ)、血管内皮细胞生长因子(VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3)、干细胞因子受体(KIT)、Fms样酪氨酸激酶3(FLT3)、1型集落刺激因子受体(CSF-1R)和胶质细胞衍生的神经营养因子受体(RET)等活性均具有抑制作用,其主要代谢产物与舒尼替尼活性相似。 用法用量:治疗晚期肾细胞癌的推荐剂量是50mg,每日一次,口服;服药4周,停药2周(4/2给药方案)。与食物同服或不同服均可。 疗效:整体来说对90%左右的肾癌病人有效,有效的病人中少数病人可以使病灶消失,部分病人可使病灶变小或肿瘤在用药过程中保持稳定。 不良反应:最常见:疲乏、食欲减退、恶心、腹泻,部分病人还可以有白细胞和血小板减少、手足综合症等,大部分不良反应不重,且可以治疗。2、甲苯磺酸索拉非尼(多吉美Nexavar,英文名称:Sorafenib Tosylate Tablets)索拉非尼是一种新颖的二芳基尿素,化学名4-{4-[3-(4-氯-3-三氟甲基-苯基)--酰脲]-苯氧基}-吡啶-2-羧酸甲胺,临床使用的是索拉非尼的甲苯磺酸盐。索拉非尼是由拜耳公司和ONYX公司共同研制的口服多激酶抑制剂,具有靶向抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成的作用。索拉非尼采取“多靶点”方式攻击肿瘤细胞,它一方面可以通过上游抑制受体酪氨酸激酶KIT和FLT-3,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶,减少肿瘤细胞增生;另一方面,通过上游抑制受体酪氨酸激酶VEGFR和PDGFR,以及下游抑制RAF/MEK/ERK途径中丝氨酸-苏氨酸激酶,减少肿瘤血管生成。 推荐服用索拉非尼的剂量为每次0.4g(2×0.2g)、每日两次,空腹或伴低脂、中脂饮食服用。口服,以一杯温开水吞服。国外有多项研究表明,索拉非尼在晚期RCC治疗中疗效显著。由于索拉非尼能选择性地针对肿瘤细胞,所以它的不良反应较传统化疗药物轻微,有利于患者长期使用。索拉非尼治疗晚期RCC中国用药研究由中国医学科学院肿瘤内科、北京大学第一医院泌尿外科、武汉同济医院肿瘤内科、浙江省肿瘤医院化疗科等4个研究中心共同完成。研究结果显示,疾病控制率达84.21%,患者中位无疾病进展期为42周,较安慰剂组延长了一倍。常见不良反应为手足皮肤反应、高血压、腹泻、皮疹、脱发、瘙痒、恶心和食欲不振等。该研究说明索拉非尼可有效控制中国晚期RCC患者的疾病进展,并具有良好的安全性。3、其他靶向药物 贝伐单抗联合IFN仍是目前mRCC的一线治疗方案。 依维莫司 依维莫司是一种口服mTOR抑制剂,近期已被《美国国立综合癌症网路(NCCN)肾癌临床实践指南》推荐作为血管内皮细胞生长因子(VEGF)/ TKI失败后的二线治疗药物,舒尼替尼、索拉非尼和贝伐单抗治疗无效的患者都可以换用依维莫司。不良反应主要为血液学毒性及生化异常、黏膜炎和疲乏等。
肾癌手术可能的并发症 无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生以下并发症:1、出血。2、感染。3、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)。4、胸膜损伤。5、肺栓塞。6、肾功能衰竭。7、肝功能衰竭。8、漏尿。9、其它并发症。应注意预防和适当处理。严重者可致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。
综合影像学检查结果进行临床分期(clinical stage grouping,cTNM),根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathological stage grouping,pTNM)评价,如pTNM与cTNM分期有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案。对局限性及局部进展性肾癌采用以外科手术为主要治疗方式,对转移性肾癌(晚期)应采用以内科为主的治疗方式。一、局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时,不推荐加区域或扩大淋巴结清扫。⒈根治性肾切除手术(radical nephrectomy,RN) 是公认可能治愈肾癌的方法。近些年来,对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了变化,特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识,治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为,符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术:①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期;②肿瘤位于肾中、下部分;③肿瘤<8cm;④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常,应切除同侧肾上腺。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路,没有证据表明哪种手术入路更具优势。根治性肾切除术的死亡率约为2%,局部复发率1%~2%。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery,NSS) 推荐按各种适应证选择NSS,其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm,EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%,而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%。NSS的死亡率为2%。NSS适应证:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾,根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者,如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者。NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证:临床分期T1a期(肿瘤≤4cm),肿瘤位于肾脏周边,单发的肾癌,对侧肾功能正常者可选择实施NSS。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放性手术相当。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融(radio-frequency ablation,RFA)、冷冻消融(cryoablation)、高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)可以用于不适合手术、肿瘤较小的肾癌患者的治疗,远期疗效尚不能确定,应严格按适应证慎重选择。 微创治疗适应证:不适于开放性外科手术、需尽可能保留肾单位功能、有全身麻醉禁忌、肾功能不全、肿瘤最大径<4cm且位于肾周边的肾癌患者。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐局限性肾癌手术前常规应用肾动脉栓塞。⒍术后辅助治疗 局限性肾癌手术治疗后尚无可推荐的辅助治疗方案。pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移,手术后辅助的放、化疗不能降低复发率和转移率,不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。有待探索有效的辅助治疗方案。二、局部进展性肾癌的治疗⒈ 区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术,而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 ;由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移,手术后需联合内科治疗,区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益,不推荐常规进行。⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。3.术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,不推荐术后对瘤床区常规进行放疗,但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗或参照转移性肾癌的治疗。三、转移性肾癌(临床分期Ⅳ期)的治疗 转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma, mRCC)应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。⒈ 手术治疗 ⑴肾原发病灶的手术治疗:对体能状态良好、低危险因素的患者应首选外科手术,切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⑵转移灶的手术治疗:对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。⒉ 内科治疗 大量临床研究证实,中、高剂量IFN-α对低、中危转移性肾透明细胞癌患者有效,结合我国的具体情况,推荐将中、高剂量IFN-α作为治疗转移性肾透明细胞癌的基本用药。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物(索拉菲尼,舒尼替尼,贝伐单抗联合干扰素-α等)作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。⒊放疗 对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗(γ刀、X刀、三维适形放疗、适形调强放疗)对复发或转移病灶能起到较好的控制作用,但应当在有效的全身治疗基础上进行。4、特殊部位转移的处理原则 (1)肾癌骨转移的治疗原则:临床研究结果显示,肾癌骨转移多伴有内脏转移,预后差,宜应采用以内科为主的综合治疗,骨转移最有效的治疗是手术切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变(不合并其他转移病灶)的患者,应进行积极的外科治疗。骨转移伴有承重骨伴有骨折风险的患者应进行预防性内固定,避免骨折。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者应首先选择骨科手术治疗:①预计患者存活期>3个月;②体能状态良好;③术后能改善患者的生活质量,有助于接受放、化疗和护理。(2) 肾癌脑转移的治疗原则:肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科治疗为主的综合治疗,但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素;脑转移伴有其他部位转移的患者,激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术(脑转移灶≤3个)或立体定向放疗(脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm)或脑外科手术联合放疗。
1、 肾囊肿:典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别,但当囊肿内有出血或感染时,往往容易被误诊为肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀,呈很弱的低回声,在体检筛查时容易被误诊为肾囊肿。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿,单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难,往往需要综合分析、判断,必要时可行穿刺活检,轻易地放弃随诊或贸然地进行手术都是不可取的。 2、 肾错构瘤:又称肾血管平滑肌脂肪瘤 是一种较为常见的肾脏良性肿瘤 在B超和CT图像上都有特征性表现 临床上容易与肾细胞癌进行鉴别 典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在,B超示肿块内有中强回声区,CT示肿块内有CT值为负值的区域,增强扫描后仍为负值,血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏本身血管一同收缩;肾细胞癌B超示肿块为中低回声,肿块的CT值低于正常肾实质,增强扫描后CT值增加,但不如正常肾组织明显,血管造影显示注射肾上腺素后肾脏本身血管收缩,但肿瘤血管不收缩,肿瘤血管特征更明显。但有时遇到不典型的肾错构瘤,脂肪成分很少,这时很难与肾癌相鉴别。此外,核磁扫描也是诊断错构瘤的好方法。在临床上对于脂肪成分少的错构瘤往往需要结合B超,CT和核磁扫描三种方法来联合明确诊断。可以看出 ,肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织。但少数情况下,肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织造成误诊。另外,含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见。在实际临床工作中,有一些错构瘤B超表现为低回声和(或)CT为中高密度肿物,而被诊断为肾癌。分析造成误诊的原因有:有些错构瘤主要由平滑肌构成,脂肪成分少;瘤内出血,掩盖脂肪成分,致B超和CT无法辨别;肿瘤体积小,由于容积效应,CT难以测出肿瘤的真实密度,对此种情况,加做CT薄层平扫,必要时B超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断。也有作者认为,错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著,但对B超结果的干扰则较少。3、 肾脏淋巴瘤:肾脏淋巴瘤少见但并不罕见。肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点,呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏,使肾脏外形增大,腹膜后淋巴结多受累。 4、 肾脏黄色肉芽肿:是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型 ,形态学上有两种表现:一种为弥漫型 ,肾脏体积增大 ,形态失常 ,内部结构紊乱 ,不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性 肾脏出现局限性实质性结节状回声 ,缺乏特异性 ,有时与肿瘤难以鉴别 ,但这部分病人一般都具有感染的症状 ,肾区可及触痛性包块 ,尿中有大量白细胞或脓细胞 ,只要仔细观察 ,鉴别诊断并不困难。 5、肾脏炎性假瘤:本病临床表现主要为腰痛、低热和血尿,腰部有时可扪及包块,也可无任何症状于体检时发现,和肾癌的临床表现极为相似。临床上较为少见,IVP、B超、CT等影像学检查诊断正确率低,有以下情况值得注意:肿块边界不整齐,包膜不完整,形态不规则;肿块与相邻的肾周围有炎症图像或肾周有血肿、积液等,提示有非恶性肿瘤的可能性。对于疑有肾脏炎性假瘤者,应常规做尿培养,可试用抗生素治疗,观察病情变化,症状改善者可避免手术。对于不能避免手术者,术前应尽量在B超引导下行多点肾穿刺活检。术中应行快速冷冻病理切片检查,然后再决定是否施行肾切除术,这是最后明确诊断的依据,以避免不必要的肾切除。6、肾癌与肾盂癌的鉴别诊断a. 在CT上肾癌的典型表现为多血管病灶,增强时病灶强化的比肾盂癌更为明显;b. 肾盂癌通常位于肾中部,可向肾皮质内侵袭,而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦;c. 肾盂癌肿瘤细胞学临床诊断检查有可能呈阳性,并有可能有输尿管、膀胱病变,而肾癌通常肿瘤细胞学临床诊断检查呈阴性,病理变化局限于肾部;d. 肾盂癌早期即有肉眼血尿,而肾癌须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿;e. 肾癌临床诊断检查诊断重点依靠CT,而肾盂癌临床诊断检查诊断重点依靠排泄性或逆行泌尿系造影,也可行CTU(CT尿路重建)检查。
肾癌如何诊断?肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查,确诊则需病理学检查。1、必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。2、必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X片、腹部CT平扫和 增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前进行临床分期的主要依据。3、可选择的影像学检查项目 腹部平片:可为开放性手术选择手术切口提供帮助;核素肾血流图或IVU检查指证:未行CT增强扫描,无法评价对侧肾功能者;核素骨显像检查指证:①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥Ⅲ期的患者;胸部CT扫描检查指证:①胸部X线片有可疑结节;②临床分期≥Ⅲ期的患者;头部MRI、CT扫描检查指证:有头痛或相应神经系统症状患者;腹部MRI扫描检查指证:肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。4、有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(positron emission tomography,PET)或PET-CT检查费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。5、不推荐的检查项目 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限,不推荐作为肾癌患者的常规检查项目。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者,可以选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者,治疗前为明确诊断,可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。